Ädelreformen in reverse

Då sitter jag här och är långt ifrån händelsernas centrum. Jag lämnade Hälso- och sjukvårdsarbetet för över tre år sedan och kan nu med distans se på hur de som har kommit efter tagit sig an utmaningarna. För utmaningar finns alltid inom hälso- och sjukvården, oavsett pandemi eller inte. Jag skriver inte det här för att på något sätt bedöma hur mina efterträdare har skött sig utan jag skriver detta mer som en egen reflektion, som ni nu får ta del av.

Jag är så pass gammal att jag var med på nära håll då Ädelreformen infördes år 1992 och splittrade vårdsektorn mellan dåvarande landstingen och kommunerna (jag praktiserade då bland annat på ambulansen, akutmottagningen och avd 2 i Linköping). Reformens stora kärna var att kommunerna övertog landstingens ansvar för de äldres vård och omsorg. Det blev en av Sveriges största arbetskraftsförflyttningar då en del av personalen fick lämna landstingen för att få kommunerna som arbetsgivare. 1995 skedde ytterligare en reform, lite i det dolda, den så kallade Psykiatrireformen där kommunerna nu även fick ansvar för de patienter som efter tre månaders sammanhängande vårdtid bedömdes färdigbehandlade. Båda dessa reformer hade ett gott syfte. Nu skulle kommunerna få ett samlat ansvar för långvarig service,
vård och omsorg för äldre och handikappade.

Socialstyrelsen fick direkt i uppdrag att följa konsekvenserna av Ädelreformen. Efter fem år återkom man till Sveriges Riksdag med en första rapport. Det fanns en del positivt men en hel del var också nedslående läsning. Socialstyrelsen konstaterade brister vad gäller bland annat medicinsk kvalitet och säkerhet, rehabiliteringsinsatserna, informationsöverföringen och samarbetet mellan vårdgivare, vårdnivåer och professioner framför allt i samband med att patienter skrevs ut från sjukhus. Regeringen fortsatte att ge Socialstyrelsen uppdrag att följa detta och årliga rapporter levererades av Socialstyrelsen. Tio år efter Ädelreformen tillsattes en kommitté för översyn av Ädelreformen. Ytterst lite justeringar skedde efter detta.

Då är vi tillbaka i nutid. Ädelreformens konsekvenser har vi blivit vana att leva med men få har förstått bristerna som för alla som läst Socialstyrelsens rapporter genom åren kunnat se varit uppenbara redan från början. I Covid-19:s kölvatten har Ädelreformen, med rätta kommit upp på tapeten igen, efter den höga dödligheten på våra svenska äldreboenden. På många sätt tycker jag lärdomarna är uppenbara.

• Ädelreformen ledde till att ansvaret för omsorgen av de allra sköraste flyttades från landstingen som arbetade under Hälso- och sjukvårdslagen till kommunerna som har sitt uppdrag under Socialtjänstlagen. Både arbetsgivarmässigt, huvudmannamässigt och lagmässigt separeras således vården av våra äldre. Jobbar man över gränserna kan vi väl inte ha två, ibland, motstridiga lagar som personalen följer?
• Bemanningsmässigt har kommunerna strävat efter bemanning med utbildade undersköterskor, men tyvärr har det visat sig att detta inte har lyckats. Flertalet äldreboenden har tvingats bemanna upp med medarbetare som många gånger saknar adekvat utbildning, det kan till och med vara kunskaper inom basal handhygien som saknas. Varför har vi i Sverige tillåtit våra mest sköra att omhändertas av icke-professionella?
• Landstingen, numer regionerna, har kvar det medicinska kunnandet och ansvaret. Detta innebär att exempelvis geriatrikerna i mångt och mycket arbetar på rehabiliterande geriatriska kliniker. Läkartillsynen på äldreboenden sker oftast i form av allmänläkarkonsultation. Många hävdar, med rätta, att landstingen/regionerna fortfarande har kvar ansvaret för att ge medicinsk vård för de äldreboende likväl som för alla andra medborgare. Det är precis det som är min poäng. De har ansvaret för oss alla men just för de mest sköra vill vi nog att ansvaret skall vara extra stort och då har vi idag en Ädelreform där uppdelning i form av gränser blivit urtydlig. Vill vi att det ska fortsätta att vara så?
• Sjuksköterskorna då? En sjuksköterska kan idag ansvara för flera olika äldreboenden och av naturliga skäl fungerar då inte ansvaret för medicinskt komplicerade tillsyn. Exempelvis syrgas och dropp. Då jag arbetade med samverkan med olika enhetschefer inom kommunens äldreboenden noterade jag att flertalet hade sjuksköterskekompetens i grunden, vilket naturligtvis är bra, men då de arbetar som chefer ska de vara duktiga chefer/ledare och ej göra direkta medicinska insatser. 

   

• Vad händer då de sköra blir allvarligt sjuka? Ja, min kära svärfar blev allvarligt sjuk några gånger i slutet av hans liv. Jag fick då följa på nära håll hur han skickades in till Lunds akutmottagning där väntan blev lång. Till slut hamnade han på en medicinavdelning och blev väl omhändertagen där. Stärkt återkom han sedan till sitt särskilda boende för att några månader senare göra om samma resa.  Alla är överens om att detta inte är bra för de äldre. Detta bidrar också till att akutsjukhusen blir överbelastade och detta har varit prolematiskt långt före Covid-19.

Vad kan vi då göra? Oavsett Covid-19 eller inte så vet vi att inom hemsjukvården och i våra äldreboenden bor det allt sjukare, multisjuka, människor. De behöver naturligtvis ha tillgång till det bästa vi har i form av medicinsk utbildad personal och jag kan inte se annat än att det behövs ett helt nytt tänk kring organisation. Det behövs naturligtvis sjuksköterskor, geriatriker och andra yrkesgrupper med specialkompetens och det verkar vara det som våra äldre inte får tillgång till idag. Jag ska som sagt inte bedöma de chefer som numer styr hälso- och sjukvården i Sverige men jag ropade högt då regionledningar gick ut med riktlinjer kring Covid-19 att geriatriker (ja, alla läkare) och även sjuksköterskor skulle undvika besök för att minska smittspridning och helst sköta vården på distans. I mina öron lät det vansinnigt. Man kan undvika smittspridning ändå. Det var lika vansinnigt som att stoppa all elektiv vård och inrätta diverse jourlinjer för läkare i någon form av krisorganisation utan arbetsuppgifter. Hur dum får man vara? Enligt flera rapporter och vittnesmål är det få från de särskilda boendena som därmed fick chansen till en mycket enkel behandling i form av syrgas och dropp, som hade kunnat räddat liv. Istället blev det palliativ vård för de flesta. På vilka grunder?

Jag kommer ihåg en forskningsrapport som jag läste år 2001 från Handelshögskolan i Göteborg, ni får ursäkta om jag inte minns forskarens namn, men slutsatsen var slående. För medarbetarna hade Ädelreformen skapat en osäkerhet om hur verksamheten skulle beskrivas, bedrivas och hur det egna arbetet och yrkesinriktningen skulle komma att påverkas. De var till och med  osäkra på om det skulle kallas sjukvård, omvårdnad eller äldreboende. Detta var alltså 9 år efter Ädelreformens införande! För mig har det alltid varit självklart – det handlar om värdighet, det handlar om kärlek, det handlar om relationer över generationsgränserna.

Det är dags att slå sönder Ädelreformen och återgå till en organisation där våra äldre får tillgång till det bästa vi har i form av medicinsk kompetens och omvårdnad. Allt annat vore skamligt av en välfärdsstat som Sverige. Jag kallar det Ädelreformen in reverse.

/m